Formulario consulta Nombre y apellidos* Teléfono móvil Correo electrónico* Fecha y lugar de nacimiento Profesión Grupo Sanguineo Estatura Peso color de ojos cabello: (color, lacio, rizado, crespo...) Lengua Observa tu lengua en el espejo. Qué aspecto tiene? (amarillenta, roja, marrón, capa blanca, seca, muy húmeda, marca de los dientes en los laterales, etc) Motivo de la consulta: Cuáles son las quejas, molestias o dolencias? Cuándo comenzaron las molestias? Antecedentes personales: Especificar enfermedades anteriores e intervenciones quirúrgicas: Antecedentes familiares: Ha recibido alguna vacuna en los últimos años? Alergias conocidas? Fracturas y/o esguinces? Amalgamas/empastes? Hábitos: Fuma ? N.cig/día? Toma algún medicamento o está siguiendo algún tratamiento? Toma algún suplemento nutricional? Consume alcohol? Con qué frecuencia? Consume carne y pescado? Con qué frecuencia? Consume lácteos? Con qué frecuencia? Consume azúcar? Con qué frecuencia? Con qué frecuencia consume fruta? Con qué frecuencia consume verdura? Realiza ejercicio físico? Con qué frecuencia? Qué suele picar entre horas? (dulce, salado, grasas?comida picante?, etc..) Sea lo más preciso posible. Describa todo lo que ha ingerido (sólido y líquido) durante las últimas 48 horas. Sea lo más preciso posible Estado emocional: Cómo afectan estas molestias a su estado emocional: Ha sufrido algún disgusto o enfado en el último año? (muerte de ser querido, divorcio, separación, pérdida de empleo, etc..? Sintomatología actual (No/ Sí - desde cuándo) cefaleas migraña problemas de audición vértigo mareos astenia hipotensión /Hipertensión alteraciones del sueño sudoración excesiva acceso de calor piel seca piel agrietada piel grasa caspa alopecia/caída del cabello acné labios agrietados eczemas estreñimientos Tendencia a tener aftas bucales Varices Hemorroides Extremidades frías (manos, pies, punta de la nariz?) dolor torácico palpitaciones disnea (dificultad para respirar) epistaxis (sangrado de la nariz) vision borrosa acúfenos pérdidas de consciencia dolor de articulaciones dolor muscular escozor de ojos lagrimeo orzuelos caries encías sangrantes Diarrea Imágenes ojo derecho (2 imágenes) Imágenes ojo izquierdo (2 imágenes) He leído la información básica sobre privacidad de datos Acepto recibir novedades de interés según la información básica sobre privacidad de datos.
