Formulario consulta 1. Datos Básicos Nombre y apellidos* Edad Motivo principal de consulta: ¿Qué te gustaría mejorar o entender con este análisis? Tiempo de evolución del problema principal: DíasSemanasMesesAños ¿Tienes diagnóstico médico relevante? NoSí Sí. Indica cuáles: Alergias, intolerancias o alimentos que sabes que no te sientan bien: 2.Energía, sueño y sistema nervioso Cansancio frecuenteFalta de energía por la mañanaBajón después de comerDificultad para dormirDespertares nocturnosSueño poco reparadorNerviosismo / ansiedadIrritabilidadBloqueo o saturación mentalCefaleas / migrañasMareos / vértigosPalpitaciones relacionadas con estrésTensión muscular / contracturas Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: 3. Digestión y absorción Cansancio frecuenteFalta de energía por la mañanaBajón después de comerDificultad para dormirDigestiones pesadasHinchazón abdominalGasesReflujo / acidezNáuseasDolor o molestias digestivasAlternancia diarrea / estreñimientoEstreñimientoDiarreaHeces blandas o mal formadasMal alientoAftas bucalesIntolerancia a lácteosIntolerancia a gluten / harinasNecesidad de dulceNecesidad de saladoNecesidad de café / chocolate Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: Frecuencia de evacuación DiarioCada 2 díasMenos de 3 veces por semanaVarias veces al día 4. Eliminación, riñón, linfa y retención Retención de líquidosEdemas / hinchazón de piernas, manos o caraBolsas bajo los ojosOrina muy clara o muy oscuraOrina frecuenteTendencia a infecciones urinariasSudoración excesivaSudor escasoSensación de pesadez corporalTendencia a mucosidadCatarros frecuentesGanglios inflamadosDolor articular asociado a acidez / ácido úrico Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: 5. Piel, mucosas, cabello y uñas Piel secaPiel grasaPiel agrietadaAcnéEczemas / dermatitisPicoresCaspaCaída de cabelloUñas frágilesLabios agrietadosOjos secosOjos irritados / escozorLagrimeoOrzuelosEncías sangrantesCaries frecuentesMucosidad respiratoria o digestiva Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: 6. Circulación, corazón y respiración Manos o pies fríosVaricesHemorroidesPiernas pesadasHipotensiónHipertensiónPalpitacionesDolor torácicoDificultad para respirarFalta de aire con esfuerzoSangrado nasalAcúfenosVisión borrosaPérdidas de consciencia Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: Importante: si hay dolor torácico, falta de aire intensa, pérdida de consciencia o sangrados importantes, debe valorarse médicamente. 7. Sistema hormonal y metabolismo Mucho fríoMucho calorSofocosCambios de peso recientesDificultad para perder pesoHambre intensa o ansiedad por comerAntojos de dulceAntojos de grasa / saladoReglas irregularesSíndrome premenstrualMenopausia / perimenopausiaProblemas tiroideos diagnosticadosAlteraciones de glucosa, colesterol o ácido úrico Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: Analíticas recientes relevantes, si las tienes: 8. Sistema músculo-articular y tejido conectivo Dolor articularDolor muscularRigidezCalambresTendinitis frecuentesLaxitud / hipermovilidadProlapsosHerniasFragilidad de piel, uñas o cabelloCicatrización lentaFracturas o lesiones importantes Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: 9. Hábitos y alimentación Fuma ? N.cig/día? Alcohol NoOcasionalSemanalDiario Café / estimulantes: No1 al día2 o más al día Ejercicio físico: No1-2 veces/semana3 o más veces/semana Tipo: Agua al día: Menos de 1 litro1-1,5 litros2 litros o más Verdura: diaria3-4 veces/semanapoca Fruta: diaria3-4 veces/semanapoca Lácteos: diariosocasionalesno Azúcar/dulces: diariosocasionalesno Carne/pescado: diaria3-4 veces/semanapoca Ultraprocesados/fritos: frecuentesocasionalesno ¿Qué sueles picar entre horas? 10. Registro alimentario breve Desayuno Media mañana: Comida: Merienda: Cena: Bebidas: ¿El día de ayer fue parecido a tu alimentación habitual? SíNo ¿Qué fue diferente? 11. Estado emocional y contexto vital Estado emocional actual TranquilidadAnsiedadTristezaIrritabilidadEstrés sostenidoAgotamiento emocionalBloqueo / apatíaPreocupación constanteCambios de humor Desde cuándo ocurre y con qué frecuencia: ¿Cómo afectan tus molestias a tu vida diaria? En el último año, ¿has vivido algún acontecimiento importante? NoSí: duelo, separación, pérdida laboral, conflicto familiar, mudanza, sobrecarga, otro. ¿Sientes relación entre tu estado emocional y tus síntomas? NoSíNo lo sé 12. Prioridad personal De todo lo anterior, ¿cuáles son tus 3 prioridades ahora mismo? 1: 2: 3:
